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【政策法規(guī)】醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診質(zhì)量管理暫行規(guī)定

發(fā)布者：admin 作者：來源：發(fā)布時間：2023-07-03 15:17:48

第一條 為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全,，根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)師法》《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,，制定本規(guī)定。
第二條 本規(guī)定適用于二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診（不含急診,、發(fā)熱門診,、腸道門診、互聯(lián)網(wǎng)門診）質(zhì)量管理,。
第三條 門診指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi),，由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者有效掛號憑證提供疾病咨詢、預(yù)防,、診斷,、治療、護(hù)理,、康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)的行為,。
第四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，在本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)提供相關(guān)門診服務(wù),。
第五條 門診質(zhì)量管理是指按照門診質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律,、法規(guī)要求，運用現(xiàn)代科學(xué)管理方法,，對門診服務(wù)要素,、過程和結(jié)果進(jìn)行管理與控制，以實現(xiàn)門診質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的過程,。
第六條 門診質(zhì)量管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理的重要組成部分,，二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將門診質(zhì)量管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作體系，明確負(fù)責(zé)門診日常管理工作的部門,，建立門診質(zhì)量管理制度,，按照院、科兩級責(zé)任制不斷完善門診質(zhì)量管理體系,，加強(qiáng)日常監(jiān)督檢查,，定期收集,、分析、反饋門診質(zhì)量數(shù)據(jù),，推動門診質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),。
第七條 門診質(zhì)量管理制度是指由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和管理要求制定的、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在門診診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的制度,。主要包括醫(yī)務(wù)人員出診管理制度,、號源管理制度、預(yù)檢分診制度,、門診醫(yī)療文書管理制度,、多學(xué)科（MDT）門診制度、特需門診制度,、門診轉(zhuǎn)診制度,、門診手術(shù)管理制度、以及門診突發(fā)事件應(yīng)急處理制度等,。
第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員出診管理，依照門診患者病種分類和特點,，合理安排各專業(yè)不同年資醫(yī)師出診,；并針對地域、季節(jié)特點,，結(jié)合號源使用情況,，動態(tài)調(diào)整出診單元數(shù)以及單元接診人次，合理配置門診人力資源,。
第九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)實施患者實名就醫(yī),。在注冊、掛號,、診療等各環(huán)節(jié)實行患者唯一身份標(biāo)識管理,。
第十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)就診量變化動態(tài)調(diào)整各掛號途徑號源投放量，加強(qiáng)退號與爽約管理,，建立退號候補(bǔ)機(jī)制,，提升號源使用效率。加強(qiáng)預(yù)約掛號管理,，提供網(wǎng)絡(luò),、自助機(jī)、診間,、人工窗口等多種預(yù)約掛號方式,。
第十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推行分時段預(yù)約診療，提高患者到院30分鐘內(nèi)就診率,，引導(dǎo)患者有序就診,，減少院內(nèi)等候時間,，減少人員聚集。
第十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實門診首診負(fù)責(zé)制度,，在本次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前,，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對患者的檢查、診斷,、治療,、搶救和轉(zhuǎn)科等負(fù)責(zé)。
第十三條 門診診療過程和處置措施應(yīng)當(dāng)遵循診療規(guī)范,、臨床指南等,，診斷、預(yù)防和治療措施應(yīng)當(dāng)遵循安全,、規(guī)范,、有效、經(jīng)濟(jì)的原則,。
第十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推行多學(xué)科（MDT）門診,，MDT門診由相對固定的專家團(tuán)隊在固定的時間、地點出診,。MDT門診診療記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間,、就診科別、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù),、主訴,、現(xiàn)病史、既往史,、體格檢查,、輔助檢驗檢查結(jié)果、MDT門診團(tuán)隊綜合診治意見和參加討論的全體醫(yī)師簽名等,。
第十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)門診疑難病例管理,，建立門診疑難病例會診制度，提供門診疑難病例會診服務(wù),，保障患者得到及時診治,。
第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確掛號有效時間，建立患者因檢驗,、檢查結(jié)果回報繼續(xù)就診的保障機(jī)制,，合理安排患者復(fù)診的次序。
第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)技科室工作效率,，縮短檢驗,、內(nèi)鏡、超聲、CT,、核磁等檢查的預(yù)約等候時間,，鼓勵提供門診檢查集中預(yù)約、自助預(yù)約,、診間預(yù)約等多種形式的預(yù)約服務(wù),，有條件的可以提供一站式檢查預(yù)約服務(wù)。
第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依照相關(guān)規(guī)范在規(guī)定時限內(nèi)出具檢驗和檢查報告,，并對門診各項檢查檢驗報告出具時間進(jìn)行統(tǒng)計,、分析，根據(jù)實際情況逐步縮減報告出具時間,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)推進(jìn)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)共享,，提高醫(yī)療資源利用效率，改善人民群眾就醫(yī)體驗,。
第十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)門診臨床危急值管理,，制定門診危急值報告及處理流程，及時,、準(zhǔn)確報告并通知患者及時就診,，保障患者醫(yī)療安全。
第二十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定門診手術(shù)和有創(chuàng)診療的目錄,，認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度,，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，根據(jù)患者病情,、手術(shù)級別、麻醉方式等,，制定具體的術(shù)前討論,、手術(shù)安全核查、手術(shù)部位標(biāo)識等制度及流程,，確保門診有創(chuàng)診療和手術(shù)的安全,。門診手術(shù)記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括手術(shù)時間、手術(shù)名稱,、手術(shù)級別,、術(shù)前診斷、術(shù)后診斷,、手術(shù)者及助手姓名,、麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過,、標(biāo)本去向等,。
第二十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)藥事服務(wù)能力，落實門診處方審核及點評制度，為患者提供門診藥物咨詢及用藥指導(dǎo)服務(wù),。
第二十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)門診靜脈輸液治療管理,，嚴(yán)格把握門診靜脈輸液治療指征，控制門診靜脈輸液治療使用率,，嚴(yán)密監(jiān)測并及時處理門診靜脈輸液治療的不良反應(yīng),。
第二十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)門診病歷等醫(yī)療文書管理，將門診病歷與患者唯一身份標(biāo)識關(guān)聯(lián),，開展門診病歷點評及質(zhì)量控制工作,，保障門診病歷內(nèi)容客觀、真實,、準(zhǔn)確,、及時、完整,、規(guī)范,。門診診斷應(yīng)當(dāng)區(qū)分主要診斷及其他診斷。
第二十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)推動門診電子病歷使用,。使用門診電子病歷的,，應(yīng)當(dāng)采用衛(wèi)生健康行政部門統(tǒng)一的疾病診斷、手術(shù)操作編碼庫,，按照《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》有關(guān)規(guī)定建立,、記錄、修改,、使用,、保存和管理門診電子病歷信息，確?；颊咴\療信息完整,、連續(xù)并可追溯。
第二十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)門診傳染病預(yù)檢,、分診,、消毒、隔離以及職業(yè)防護(hù)工作,，落實手衛(wèi)生,、環(huán)境清潔消毒等標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。內(nèi)鏡中心（室）,、血液透析中心（室）,、門診手術(shù)室、口腔科等醫(yī)院感染高風(fēng)險部門應(yīng)當(dāng)制定并落實醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制相關(guān)制度,。
第二十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)門診就醫(yī)秩序管理,，按照國家有關(guān)規(guī)定配備適當(dāng)?shù)陌踩Ｐl(wèi)力量，保障患者和出診醫(yī)務(wù)人員的安全。同時,，提高醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報告率,，減少和避免診療過程中患者和醫(yī)務(wù)人員的意外傷害。
第二十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)門診突發(fā)事件管理,，建立應(yīng)急預(yù)案,，按標(biāo)準(zhǔn)配備搶救設(shè)備和藥品，定期組織培訓(xùn),、演練,，加強(qiáng)巡視，及時,、妥善處理門診突發(fā)事件,。
第二十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息公開管理辦法》的規(guī)定，堅持合法合規(guī),、真實準(zhǔn)確,、便民實用、及時主動的原則,，公開門診醫(yī)療服務(wù)項目,、流程、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格等相關(guān)信息,；加強(qiáng)網(wǎng)站,、小程序、公眾號等維護(hù),，確保發(fā)布信息及時準(zhǔn)確,。
第二十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在門診開展文字、音頻,、視頻等多種形式的健康宣教,，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可開展專門健康宣教課程，傳遞科學(xué),、準(zhǔn)確、實用的醫(yī)療健康信息,。
第三十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)營造安全,、舒適、溫馨,、清潔的就診環(huán)境,。門診布局科學(xué)、合理,，設(shè)施,、設(shè)備安全，建設(shè)無障礙設(shè)施，就診標(biāo)識清晰,、警示醒目,。
第三十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照不少于日均門診量0.2%的比例配備門診導(dǎo)醫(yī)人數(shù)或智能引導(dǎo)設(shè)備數(shù)量，并為行動不便的患者提供就醫(yī)輔助服務(wù),。鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)在門診提供社工以及志愿者服務(wù),。
第三十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立滿意度調(diào)查、分析,、反饋,、改進(jìn)機(jī)制，定期開展門診患者滿意度調(diào)查,，改善患者就醫(yī)體驗,。
第三十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)門診投訴管理，公開投訴和醫(yī)療糾紛處理途徑,，做好投訴的接待,、分析、反饋和持續(xù)改進(jìn),。
第三十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門診,、腸道門診、互聯(lián)網(wǎng)門診的管理按照衛(wèi)生健康行政部門相關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。
第三十五條 本規(guī)定中的出診單元是指醫(yī)務(wù)人員一次出診時所在的半個工作日,。
第三十六條 本規(guī)定自2022年6月6日起施行。

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